INSCRIPCIONES

Le invitamos a ser parte de la Asociación Mexicana de Hernia y disfruta de los beneficios de ser miembro activo. Solo llene la siguiente forma y efectue el pago correspondiente.

Anualidad 2011 hasta Marzo: $ 1,000
despues de Marzo: $ 1,300
Residente: $500

Nombre

Apellido Paterno
Apellido Materno
RFC
Calle
Numero
Colonia
Ciudad
Estado
País
Código Postal
Teléfono
Con clave lada
Correo electrónico
Universidad origen
Numero de Cedula de especialidad
Hospital donde ejerce
Comentario adicional
 

Actualmente contamos con las siguientes formas de pago:

PayPal (paga con tu Tarjeta de Credito de forma segura y comoda):

Tipo de membresía

Deposito en cuenta bancaria:
BANCOMER, No. de Cuenta: 00151654500
Anualidad 2011 hasta Marzo: $ 1,000
despues de Marzo: $ 1,300
Enviar ficha de deposito a drmayagoitia@hotmail.com